元気づくり商品券申込フォーム



村上市元気づくり商品券・第3弾 WEB購入申込フォーム

※購入申込できる対象者は、村上市在住者に限り、1世帯2セットまでです。
※この申込により購入が約束されるものではありません。
※予定販売数を超えた場合は抽選を行い、購入できるセット数が減少する場合があります。
※「購⼊申込の送信が完了しました」が表示されるまでは、送信は完了していません。未入力などがないか確認してください。


■郵便番号(必須) ※ハイフンなしで数字のみ入力してください
 

■住所(必須) ※町名まで(上記の郵便番号を入力すると自動で入力されます)
 

■住所(必須) ※丁目・番地以降の建物名なども全てご入力ください
 


■世帯代表者名(必須) ※氏と名の間を1字空けてください
 

■フリガナ(必須) ※氏と名の間を1字空けてください
 


■連絡先電話番号(必須) ※携帯電話可・ハイフンなしで市外局番から数字のみ入力してください
 


■セット数(必須)
 


■ご希望の購入場所(必須)
 


■メールアドレス ※購入申込完了メールの控えが届きます
 

※迷惑メール対策設定で自動返信メールが受信できないことがあります。「mu-cci.or.jp」からのメールを受信できるか確認してください。


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